老年人健康管理工作实施方案

老年人健康管理工作实施方案

为了确保我们的努力取得实效，通常需要预先制定一份完整的方案，方案是从目的、要求、方式、方法、进度等方面进行安排的书面计划。方案应该怎么制定才好呢？下面是小编收集整理的老年人健康管理工作实施方案，希望对大家有所帮助。

根据国家卫生健康委等8部门《关于建立完善老年健康服务体系的指导意见》（国卫老龄发〔20xx〕61号），结合我省实际，制定本实施方案。

一、工作目标

到20xx年，老年健康相关制度、标准、规范基本建立，老年健康服务机构数量显著增加，服务内容更加丰富，服务质量明显提升，服务队伍更加壮大，服务资源配置更趋合理，包括健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照护、安宁疗护的综合连续、覆盖城乡的老年健康服务体系基本建立，老年人的健康服务需求得到基本满足。

二、主要任务

（一）统筹构建老年健康服务体系

1.建立完善老年健康管理服务体系。以乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）为主体，以其他基层医疗卫生机构为补充，结合家庭医生签约服务，落实国家基本公共卫生服务项目，为老年人提供健康教育和健康管理服务。建立健全老年健康危险因素干预、疾病早发现早诊断早治疗、失能预防三级预防体系。（省卫生健康委、省财政厅按职责分工负责）

2.建立完善老年医疗服务体系。完善老年医疗资源布局，优化医疗资源配置，加强老年医院、康复、护理、安宁疗护等医疗机构和综合医院老年医学科建设。鼓励将部分公立医疗机构转型为老年医院、康复和护理医疗机构；鼓励二级及以上综合医院、中医院设立老年病医学科、康复医学科；建立完善以机构为支撑、社区为依托、居家为基础的老年护理服务网络。提高基层医疗卫生机构的康复、护理床位占比。到20xx年，所有市、县（市）均有1～2所老年医院、康复医院或护理院，至少有1所安宁疗护中心；二级及以上综合医院设立老年医学科的比例达到50%；三级中医医院设置康复科比例达到100%；基层医疗卫生机构护理床位占比达到30%。促进老年医院、康复医院、护理院和安宁疗护机构标准化、规范化管理。（省卫生健康委、省发展改革委、省财政厅按职责分工负责）

3.建立完善老年医疗保障体系。不断完善覆盖老年人的基本医疗保险制度、大病医疗保险制度和医疗救助制度，积极引导和推动发展适宜老年人的商业健康保险。（省财政厅、省医保局、河南银保监局按职责分工负责）

4.建立完善医养结合服务体系。简化医养结合机构审批登记手续，积极培育建设医养结合机构。把深入推进医养结合发展与深化医药卫生体制改革相结合，鼓励医养结合机构加入城市医联体和县域医共体。鼓励养老机构与医疗卫生机构开展多种形式的合作，结为医养联合体。鼓励养老机构内设医疗机构，医疗机构设立失能老年人护理床位。（省卫生健康委、省民政厅、省财政厅按职责分工负责）

（二）建立完善老年健康服务机制

1.建立完善老年健康管理服务机制。依托社区服务中心、乡镇卫生院、基层老龄协会、老年人体育协会、老年大学等，利用多种方式和媒体媒介，面向老年人及其照护者开展健康教育活动。持续开展老年健康宣传周等活动。按照国家有关规定，实施基本公共卫生服务项目。依托家庭医生签约团队，为老年人提供生活方式和健康状况评估、体格检查和健康指导服务；开展老年人营养改善行动，监测、评价和改善老年人营养状况；加强老年人群重点慢性病的早期筛查、早期干预及分类管理；积极开展阿尔茨海默病、帕金森病等神经退行性疾病的早期筛查和健康指导；实施失能预防项目，宣传失能预防核心信息，为失能老年人上门开展健康评估和健康服务。将老年人健康管理作为基本公共卫生服务项目绩效评价的重要内容，落实县（市、区）卫生健康行政部门对绩效评价的主体责任，每年组织开展一次绩效评价。加强适老环境建设和改造，加快适合老年人体育健身锻炼场地建设，为老年人提供安全、适合的健身活动场所，配备适合老年人活动的健身器材；定期为老年人进行体质监测，为老年人提供符合实际的运动锻炼处方，减少老年人意外伤害。关注老年人心理健康，完善精神障碍类疾病的早期预防及干预机制，针对抑郁、焦虑等常见精神障碍和心理行为问题，开展心理健康状况评估和随访管理，为老年人特别是有特殊困难的老年人提供心理辅导、情绪纾解、悲伤抚慰等心理关怀服务。（省卫生健康委、省教育厅、省民政厅、省财政厅、省住房城乡建设厅、省农业农村厅、省广电局、省体育局按职责分工负责）

2.建立完善老年疾病诊治服务机制。全面落实老年人医疗服务优待政策，医疗机构普遍建立老年人挂号、就医绿色通道，优化老年人就医流程，为老年人看病就医提供便利服务。开展老年友善医疗卫生机构创建活动，推动医疗卫生机构开展适老化改造，开展老年友善服务，到20xx年，80%以上的综合医院、老年医院、康复医院、护理院和基层医疗卫生机构成为老年友善医疗卫生机构。重视老年人综合评估和老年综合征诊治，推动老年医疗服务从以疾病为中心的单病种模式向以患者为中心的多病共治模式转变。强化老年人用药保障，开展老年人用药使用监测，加强老年人合理用药指导，建立老年慢性疾病长期处方制度。开展社区和居家中医药健康服务，促进优质中医药资源向社区、家庭延伸。鼓励医疗卫生机构为居家失能老年人提供家庭病床、巡诊等上门医疗服务。（省卫生健康委、省财政厅、省医保局按职责分工负责）

3.建立完善老年康复护理服务机制。充分发挥康复医疗在老年医疗服务中的作用，为老年患者提供早期、系统、专业、连续的康复医疗服务。充分发挥老年医疗护理在老年健康服务中的作用。探索建立从居家、社区到专业机构的失能老年人长期照护服务模式。依托护理院（站）、护理中心、社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院等医疗卫生机构以及具备提供长期照护服务能力的社区日间照料中心、乡镇敬老院等养老机构，为失能老年人提供长期照护服务。鼓励各地通过公建民营、政府购买服务、发放运营补贴等方式，支持各类医养结合机构接收经济困难的高龄失能老年人。开展中医特色老年人康复、护理服务。（省卫生健康委、省发展改革委、省民政厅、省财政厅、省医保局按职责分工负责）

4.建立完善安宁疗护服务机制。建立完善安宁疗护多学科服务模式，为疾病终末期患者提供疼痛及其他症状控制、舒适照顾等服务，对患者及家属提供心理支持和人文关怀。探索建立机构、社区和居家安宁疗护相结合的工作机制，形成畅通合理的转诊制度。营利性医疗机构可自行确定安宁疗护服务内容和收费标准。非营利性医疗机构提供的安宁疗护服务，属于治疗、护理、检查检验等医疗服务的，按现有项目收费；属于关怀慰藉、生活照料等非医疗服务的，不作为医疗服务价格项目管理，收费标准由医疗机构自主确定。（省卫生健康委、省发展改革委、省财政厅、省医保局按职责分工负责）

（三）加强老年健康服务队伍建设< ……此处隐藏1043个字……了我镇的具体工作步骤，落实了工作人员，制定了工作计划，确保了我镇老年人健康管理工作的顺利开展。

二、建立健全镇村两级组织网络。

为确保工作进展，我们对全体防保人员实行了老年人健康管理工作划区包干，明确了1名分工负责人、1名管理人员在村一级，也明确了村卫生室医师亲自负责，形成了自上而下的工作合力。通过上下联通、医患互动，使我镇老年人健康管理工作实现了真正意义上零的突破。

三、开展健康教育与健康促进活动。

针对老年人的生理和心理特点，我们利用喜闻乐见的形式，广泛深入地开展了老年健康教育与健康促进活动，如广场互动式健康知识教育、健康橱窗展示、专题健康知识讲座、发放老年保健小册子、与xx中医药大学联合开展老年传统医学服务进社区等，使高血压、糖尿病、肿瘤、家庭急救、预防跌倒、老年体育活动和老年人健康生活方式等科学知识为越来越多的老年人所认同和掌握。

四、做好老年人生活方式和健康状况评估、体格检查和健康指导工作。

全镇65岁以上老年人xx人，已建立健康档案xx份，建档率100%，电子录入xx份，电子档案录入率100%。按照每年进行一次健康检查的要求，我们组织了防保、临床和检验人员，走出医院、深入社区，扎扎实实地开展工作，截止20xx年x月x日，我们已完成xx余人体检任务，体检率90%。体检过程中，我们及时对老年人生活方式和健康状况进行了评估，对查出的高血压病病人，糖尿病病人信息，已及时转入慢病组进行慢病管理，通过努力基本完善了老年人健康管理体系。

根据《国家基本公共卫生服务规范》的要求，结合我院实际情况，制定本实施方案。

一、项目目标

（一）通过实施老年人健康管理服务项目，对辖区老年人进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病和伤害，逐步使老年人享有均等化的基本公共卫生服务。

（二）开展老年人保健工作，定期为65岁以上老年人做健康检查，到20xx年，老年人健康档案建档率达85%以上。健康档案做到及时更新并实施计算机动态管理，动态管理率>85%。

（三）在20xx年项目年度实施期内老年人健康建档登记率达85%。20xx年底前老年人健康规范管理率达85%。每1年为管理的65岁以上老年人做1次健康检查。

二、项目范围及内容

（一）项目范围：覆盖我院辖区内所有65岁以上老人。

（二）项目内容

对辖区65岁及以上老年人进行登记管理，进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。

1、每年进行1次老年人健康管理。

2、健康生活方式和健康状况评估：包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药情况。

3、体格检查：包括血压、体重、皮肤、淋巴结、乳腺、心脏、肺部、腹部、四肢肌肉关节等体格检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。

4、辅助检查：每年免费检查1次以上血糖、心电图。有必要时增加血常规、尿常规、血脂、眼底检查、肝肾功能、以及认知功能和情感状态的初筛检查。

5、告知居民健康体检结果并进行相应干预。

（1）对发现已确诊的高血压患者和2型糖尿病患者纳入相应的慢性病患者管理。

（2）对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的居民要定期随访。

（3）告知居民一年后进行下一次健康检查。

6、对所有老年人进行慢性病危险因素、流感疫苗接种知识、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康教育。

三、项目组织与实施

1、由我院公卫科全面负责项目的组织实施工作。

2、我院公卫科对下属村卫生室开展老年人保健工作进行技术指导和督查，并及时向上级部门汇报，并根据反馈意见进行整改。

3、原则上项目由辖区内村卫生室具体执行，院公卫科负责对其技术指导，鉴于目前村卫生室人员、技术水平等实际情况，实行以我院公卫科为主导，以村卫生室为帮手，对老年人保健实行规范管理。

为了进一步发挥中医药在基本公共卫生服务中的作用，现根据国家基本公共卫生服务中医药服务项目工作要求，依据《国家中医药健康管理服务技术规范》有关内容，结合我中心实际，特制定本工作方案。

一、工作目标

通过实施老年人中医健康管理服务工作，对辖区内老年人开展中医体质辨识和一般体格检查，根据检查结果提供中医健康状态评估，给予中医保健指导。同时普及老年人中医养生保健知识与方法，倡导科学生活方式和习惯，提高自我保健能力及水平，使老年人普遍享有优质的中医健康指导服务。

二、组织领导

1、中心组织成立老年人中医药健康管理服务工作领导小组，组长由主任xxx担任，副组长由副主任xxx、xxx担任，成员有各科室负责人组成，领导小组具体负责老年人中医药健康管理工作的组织与协调；公共卫生科和医疗科为具体工作的执行科室，负责该项工作的日常管理和技术服务指导。

2、职责与任务

公共卫生科负责老年人中医药健康管理服务的健康教育、资料印制和实施技术服务指导等。各医疗服务团队负责具体的执行、宣传、动员和老年人健康体检等工作，对行动不便、卧床居民提供上门服务，开展健康指导、随访等工作，及时将相关信息记入健康档案。

三、工作内容

对辖区65岁及以上老年人进行登记管理，进行中医体质辨

识和一般体格检查，提供中医健康状态评估和中医保健健康教育指导。

1、每年对老年人进行一次健康体检。包括血压、体重、皮肤、淋巴结、乳腺、心脏、肺部、腹部、四肢、关节等体格检查以及视力、听力和活动能力的一般检查，每年检查1次随机血糖，血常规、尿常规、B超、心电图检查以及认知功能和情感状态的初筛检查，并增加血脂、肝功、肾功检查，告知老年人健康体检结果并进行相应干预。

2、健康生活方式和健康状况评估：包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药情况。

3、每年进行1次中医健康指导，运用中医体质辨识理论进行健康状态评估，根据不同体质和健康状态提供中医养生保健和疾病防治等健康指导，并记录在健康档案中，指导内容应包含三方面的内容：

1、常用养生保健方法，包括心理调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健；

2、中医体质辨识及保健要点；

3、社区老年人常见病症的预防保健，如腰腿痛、失眠、便秘、健忘、耳鸣、尿频等。

4、每年开展针对老年人的中医健康教育知识讲座，公众中医药健康咨询活动，中医药健康知识宣传专栏，播放中医药音像资料，发放中医药宣传资料。

5、将老年人中医药健康管理服务工作纳入年度考核指标，将工作任务分解至各医疗服务团队，并与绩效挂钩，进行相应的奖励和处罚。